Dokumentacja medyczna

Do prowadzenia dokumentacji medycznej zobowiązane są zarówno placówki państwowe, jak i medyczne. Wszystkie zobowiązane są do okresowego przechowywania wszelkich informacji, związanych ze zdrowiem pacjenta.

Dokumentacja medyczna zawiera całą historię leczenia danego pacjenta. Dzięki temu opieka lekarska jest bardziej skuteczna i efektywna. Lekarz wie, jakie zostały zastosowane metody leczenia u danego pacjenta, jakie zażywał leki. W ten sposób łatwiej jest postawić odpowiednią diagnozę lub zmodyfikować sposób leczenia.

Każda dokumentacja medyczna prowadzona jest w formie pisemnej, czasem także elektronicznej. Powinna zawierać podstawowe informacje o pacjencie, uwzględniając jego dane osobowe. Bardzo ważne, żeby całość była zabezpieczona przed zniszczeniem oraz gwarantowała poufność. Personel medyczny również zobowiązany jest do zachowania tajemnicy odnośnie leczenia każdego z pacjentów. Co najważniejsze, żadnego wpisu nie można usunąć. Dzięki temu w kartotece widnieją wszystkie informacje odnośnie leczenia pacjenta, skierowań do specjalistów, a nawet hospitalizacji.

Każdy pacjent ma możliwość uzyskania dostępu do dokumentacji medycznej. Często dokonuje się wypisów poszczególnych informacji zawartych w kartotece. Zazwyczaj jest to jednak opcja płatna. Lekarze muszą ponadto przystępnie wyjaśnić poszczególne wpisy w dokumentacji. Ponadto nie mogą zatajać żadnych informacji dotyczących pacjenta.